★みんなでつくるゆめちゃんハウス：寄付申し込みフォーム★

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下記よりご寄付の種類、口数を選択して下さい。数に限りがありますので、ご希望にこたえられない場合があります。（申込先着順）
【ゆめちゃんファン向け】
①ゆめちゃんハウスのテーマソングを作ろう！
1口45万円：1口		 口数? ?※1口まで（半角数字入力）
②ゆめちゃんと陸前高田 お散歩コース(一泊二日)
1口15万円：5口		 口数? ?※5口まで（半角数字入力）
③ゆめちゃんと陸前高田 お散歩コース(一日)
1口10万円：6口		 口数? ?※6口まで（半角数字入力）
④三陸産椿茶【椿茶 リーフ 白 50g２個セット】
1口8千円：無制限		 口数? ?※無制限（半角数字入力）
⑤オリジナルマグカップ
1口5千円：無制限		 口数? ?※無制限（半角数字入力）
⑥たかたのゆめちゃんドリップ珈琲3種類1セット
1口3千円：無制限		 口数? ?※無制限（半角数字入力）
⑦みんなでつくるゆめちゃんハウス　プロジェクト
1口1千円：無制限		 口数? ?※無制限（半角数字入力）
下記よりご寄付の種類、口数を選択して下さい。数に限りがありますので、ご希望にこたえられない場合があります。（申込先着順）
【川崎フロンターレファン向け】
⑧特別仕様ユニホーム
1口5万円：終了		 口数? ?※終了（半角数字入力）
⑨準備中
⑩「ゆめのかけら」入りフォトフレーム
1口5千円：残47口		 口数? ?※47口まで（半角数字入力）
⑪コラボキーホルダー又はアクリルスタンド
1口3千円：無制限		 口数? ?※無制限（半角数字入力）
⑫「ゆめの缶詰」～貯金箱～
1口3千円：無制限		 口数? ?※無制限（半角数字入力）
⑬ステッカー又はアクリルキーホルダー
1口1千円：無制限		 口数? ?※無制限（半角数字入力）
⑭返礼は不要です。

寄付金額 円